MEDICAMENTOS BETABLOQUEANTES

 

 

1. GENERALIDADES

  Los betabloqueantes producen un bloqueo de los receptores beta del sistema adrenérgico, inhibiendo tanto la actividad simpática a este nivel como la respuesta a los agonistas beta-adrenérgicos. Esta inhibición es competitiva, pudiendo revertirse al aumentar la actividad simpática o la dosis de agonistas beta-adrenérgicos. Sus efectos son más pronunciados cuando el tono simpático es elevado. Hay 2 subtipos de receptores beta que coexisten en un mismo órgano o tejido, aunque generalmente predomina uno de ellos: beta-1 (a nivel del corazón y tejido adiposo) y beta-2 (en el músculo liso, preferentemente bronquial y vascular).

 

El bloqueo de los receptores beta-1 en el miocardio reduce la frecuencia cardíaca, la contractilidad del miocardio y el gasto cardíaco. El tiempo de conducción nodal AV se prolonga, aumenta la refractariedad nodal AV y disminuye la automaticidad del nodo sinusal. También suprime la secreción de renina inducida por vía adrenérgica y la liberación de ácidos grasos del tejido adiposo inducida por catecolaminas.

 

Si bien el concepto de cardioselectividad es relativo (dosis-dependiente), su acción en otros órganos o tejidos puede provocar aumento de la resistencia de las vías aéreas, inhibir la glucogenólisis, gluconeogénesis e hipopotasemia inducidas por catecolaminas y bloquear el efecto vasodílatador de las catecolaminas en la musculatura lisa vascular.

 

Hay tres características generales a considerar en este grupo farmacológico:

 

  • Selectividad.

  • Actividad simpaticomimética intrínseca.

  • Liposolubílidad.

  

Selectividad

 

Los betabloqueantes se clasifican, según su afinidad relativa por los receptores beta-1 o beta-2, en selectivos o no selectivos (tabla 1). Esta selectividad no es absoluta y los agentes selectivos, llamados también cardioselectivos, bloquean los receptores beta-1 y tienen menos efectos en los beta-2 cuando se usan a dosis bajas.

 

Dado que el bloqueo de los receptores beta-2 está asociado a unos efectos secundarios determinados, un agente selectivo puede ser, en principio, de elección en pacientes con asma o en aquellos con tendencia a la hipoglucemia. No obstante, todos los betabloqueantes deben usarse con precaución en estos pacientes dado que la selectividad no es absoluta y puede disminuir o perderse al aumentar las dosis terapéuticas (ver apartado "Consideraciones para la elección»).

 

 

 

TABLA 1

Selectividad de los betabloqueantes

Selectivos: beta-1

No selectivos: beta-1, beta-2

Acebutolol

Carteolol

Atenolol

Carvedilol**

Betaxolol

Labetalol**

Bisoprolol

Nadolol

Celiprolol*

Oxprenolol

Metoprolol

Propranolol

 

Sotalol

 

Timolol

 

 

Actividad simpaticomimética intrínseca (ASI)

 

Algunos betabloqueantes poseen propiedades estimulantes y antagonistas sobre los receptores beta-adrenérgicos (tabla 2). La actividad agonista parcial (Actividad Simpáticomimética intrínseca:

ASI) puede modificar los efectos farmacológicos de estos fármacos; así la frecuencia y gasto cardíacos y la circulación periférica disminuyen menos con betabloqueantes con ASI que con aquellos que no la tienen. Esta propiedad también es dependiente de la dosis y tiene ciertas implicaciones (ver apartado «Consideraciones para la elección»).

 

 

TABLA 2

Actividad simpaticomimética intrínseca de los

betabloqueantes

Selectivos: beta-1

No selectivos: beta-1, beta-2

Acebutolol

Carteolol

Celiprolol

Oxprenolol

 

 

Liposolubilidad 

Esta propiedad condiciona en buena medida la absorción, distribución, metabolismo y excreción (tabla 3).

TABLA 3

Liposolubilidad de los betabloqueantes

Alta

Moderada

Baja

Muy baja

Carvedilol

Labetalol

Acebutolol

Atenolol

Metoprolol

Oxprenolol

Bisoprolol

Betaxolol

Propranolol

Timolol

Celiprolol

Carteolol

 

 

Nadolol

Sotalol

 

Los betabloqueantes hidrofílicos no se absorben tan rápidamente como los lipofílicos, no se metabolizan tan extensamente, tienen semividas más largas y no atraviesan tan bien la barrera hematoencefálica. Aunque se cree que causan menos efectos adversos a nivel central, esto no se ha establecido de forma concluyente. La dosis de betabloqueantes hidrofílicos debe reducirse en caso de insuficiencia renal.

2. INDICACIONES

Los betabloqueantes se emplean en una amplia variedad de trastornos cardiovasculares que incluyen, entre otros, hipertensión arterial, prevención y tratamiento del ataque de angina de pecho estable, arritmias, cardiomiopatía hipertrófica, prevención secundaria del infarto de miocardio.

Se utilizan también en otras situaciones clínicas como: sintomatología periférica del hipertiroidismo, profilaxis de las crisis de migraña, temblor esencial, profilaxis y tratamiento del glaucoma (en soluciones oftálmicas) y crisis tireotóxicas.

TABLA 4

 

Dosificación de los betabloquantes en sus dos principales indicaciones

 

 

 

Dosis

  diarias (mg)

 

 

 

Hipertensión

Angina de pecho

 

Inicial

Máxima

Inicial

Máxima

 

Acebutolol

400

1.200

400

1.200

 

Atenolol

100

200

100

200

 

Betaxolol

20

40

-

-

 

Bisoprolol

10

20

             10   

20

 

Carteolol

2,5

10

             10

30

 

Carvedilol

12,5

25-50

-

-

 

Celiprolol

200

400

200

400

 

Labetalol .

200

2.400

-

-

 

Metoprolol

100

200

100

200

 

Nadolol

40-80

240

             40

160

 

Oxprenolol

160

480

120

480

 

Propranolol .

160

320

80-120

240

 

Sotalol

80

960

              80

640

 

Timolol

10

60

10-15

45

 

 

 

 

4. CONTRAINDICACIONES

  Cardiacas

- Absolutas: Bradicardia severa, insuficiencia cardiaca descompensada (a excepción de algunas cardiomiopatías), bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, enfermedad del seno y shock cardiogénico.

 

- Relativas: Insuficiencia cardiaca compensada, cardiomegalia severa sin insuficiencia cardiaca, angina de Prinzmetal, tratamiento con dosis altas de otros agentes depresores de la conducción y contractilidad cardiacas (verapamilo).

 

Pulmonares

 

- Absolutas: Asma o broncoespasmo severo o historia de enfermedad pulmonar obstructiva. 

- Relativas: Asma o broncoespasmo leve.

 

Sistema nervioso central

 

- Absolutas: Depresión severa.

- Relativas: Tratamiento concomitante con fármacos psicotrópicos.

 

Sistema circulatorio periférico

 

- Absolutas: Gangrena, necrosis cutánea isquémica, claudicación intermitente severa o progresiva.

- Relativas: Fenómeno de Raynaud.

 

Endocrinas

 

- Relativas: Diabetes mellitus, feocromocitoma.

 

5. REACCIONES ADVERSAS

 

Generalmente son consecuencia de su acción farmacológica, por lo que podemos hablar mejor de efectos secundarios. Son similares para todos ellos, aparecen al comienzo del tratamiento y desaparecen a las 1-2 semanas de iniciar el mismo. No suele ser necesario interrumpir el tratamiento salvo que aparezca insuficiencia cardiaca o bradicardia excesiva. Ocurren a distintos niveles:

 

Cardiovascular*

 

-          Bradicardia.

-          Hipotensión.

-          Insuficiencia cardíaca

-          Bloqueo   aurículo- ventricular

 

Respiratorio

 

-          Aumento resistencia vías aéreas

-          Rinitis vasomotora.

-          Broncoespasmo**.

 

Metabolismo

 

-          Potenciación y prolongación hipoglucemia insulínica***

-          Alteración lípidos plasmáticos (a largo plazo)

-          Hiperuricemia.

 

Neurológico, psiquiátrico y neuromuscular*

 

-          Fatiga**, letargia, sueños, pesadillas, mareos**, cefaleas**, insomnio**, depresión**, somnolencia*** y pérdida de memoria.

-          Alucinaciones visuales***, delirio y reacciones psicóticas.

 

 

*: Se cree que son más comunes con los betabloqueantes lipofllicos, pero se han descrito también con los hidrofilicos.

**: Reacciones adversas más frecuentes (10-25%). ***:Reacciones ocasionales (1-9%).

El resto ocurren raramente.

 

Sistema circulatorio periférico

 

-          Fenómeno de Raynaud***.

-          Frialdad en extremidades.

 

Sexual

 

-          Impotencia.

-          Pérdida de libido

 

Dermatológicos

 

-          Rash eritematoso, psoriasis, prurito, alopecia, queilostomatitis.

 

Otros

 

-          Trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos y diarreas), fiebre, dolor de garganta, dolor abdominal, potenciación de la alergia en pacientes que la padecen.

 

 

 

6. INTERACCIONES (tabla 5)

 

TABLA 5

 

Interacciones de betabloqueantes con otros medicamentos

 

PRINCIPIO ACTIVO

INTERACCIÓN

 

Farmacodinámicas

 

Angatonistas Ca (verapamilo, diltiazem).

Efecto depresor aditivo en miocardio y

Medicamentos con efectos inotrópicos,

nodos SA y AV, Se agravan los cuadros

cronotrópicos o dromotrópicos negati-

de insuficiencia cardíaca, hipotensión,

vos (diltiazem, digoxina, disopiramida, li-

bradicardia, bloqueo AV y asístole.

docaína, tocainida, antiarrítmicos tipo I).

 

Insulina e hipoglucemiantes orales.

Potenciación y prolongación hipogluce-

 

mia, enmascaramiento de los síntomas

 

de alerta.

Diuréticos tiazídicos.

Aumento del efecto sobre niveles de glu-

 

cosa, triglicéridos y uratos.

AINEs (sobre todo indometacina).

Reduce efecto hipotensor.

Alcaloides del cornezuelo del centeno.

Isquemia periférica severa.

Metildopa.

Respuesta hipertensiva paradójica al pro-

 

pranolol IV

Simpaticomiméticos.

Estímulo de receptores alfa por estar blo-

 

queados los beta, produciéndose vaso-

 

constricción y bradicardia.

IMAO.

Aumento de la bradicardia.

 

TABLA 5 (continuación)

Interacciones de betabloqueantes con otros medicamentos

PRINCIPIO ACTIVO

INTERACCIÓN

Farmacocinéticas

Cirnetidina, clorpromazina e hidralazina.

Disminución del aclaramiento con aumen-

 

to de los niveles plasmáticos de los be-

 

tabloqueantes.

Inductores enzimáticos.

Pueden reducir las concentraciones plas-

 

máticas de los betabloqueantes lipofili-

 

cos.

Betabloqueantes.

Inhiben el metabolismo de la lidocaína, teo-

 

filina, clorpromazina, warfarina, diaze-

 

pam e isoniazida.

 

7. PRECAUCIONES ANTE LA PRESCRIPCIÓN

  Antes de iniciar el tratamiento es aconsejable descartar alteraciones de la conducción cardíaca mediante la práctica de un electrocardiograma al paciente. 

Las dosis se ajustarán individualmente en relación con la tensión arterial y frecuencia cardiaca; durante el tratamiento esta última no debe ser inferior a 40 latidos por minuto.

Las pautas terapéuticas con estos fármacos deben iniciarse con las dosis más bajas recomendadas, sobre todo en pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca o de broncoespasmo, debiendo aumentarse de manera progresiva y en función de la respuesta del paciente.

La duración de los efectos de los betabloqueantes viene determinada por la semivida farmacodinámica, que es muy superior a la semivida farmacocinética, por lo que la acción persiste durante algún tiempo después de que disminuyan los niveles plasmáticos. Ello se traduce en la práctica clínica en que la mayoría de estos fármacos se administran 1-2 veces al día como máximo. Los preparados de liberación lenta permiten el mantenimiento de la eficacia betabloqueante con una sola administración diaria.

En la hipertensión se puede tardar varias semanas en conseguir una respuesta plena, por lo que los incrementos de dosificación se efectuarán cada 15 días. Un aumento de la dosis por encima de la recomendada (tabla 4) representa tan solo un beneficio potencial discreto en comparación con los posibles efectos adversos, especialmente la fatiga. En algunas ocasiones, se ha constatado una elevación paradójica de la presión arterial al aumentar la dosis. En estos casos el tratamiento deberá interrumpirse de manera progresiva.

En general, si un producto a dosis plenas (con bloqueo adrenérgico adecuado), no es eficaz, no lo será otro distinto. La asociación de más de un betabloqueante (con el fin de conseguir un aumento de la respuesta terapéutica) no está indicada.

En  pacientes con feocromocitoma, los betabloqueantes deben asociarse siempre a un bloqueante alfa-adrenérgico (fenoxibenzamina) con el fin de evitar una crisis hipertensiva,

No se ha establecido su seguridad durante el embarazo y lactancia, por lo que deben ser utilizados con precaución.

Las especialidades que contienen un betabloqueante combinado a dosis fijas con otros fármacos (diuréticos, vasodilatadores) no son de primera elección en el tratamiento de la hipertensión arterial debido a la variabilidad en la respuesta de los betabloqueantes, Sin embargo han demostrado su utilidad al poder disminuir las dosis de ambos fármacos (betabloqueante y diurético o vasodilatador) si se administran conjuntamente, lo que conlleva una disminución de efectos secundarios y un mejor cumplimiento por parte del paciente. En general, antes de utilizar estas asociaciones conviene que el médico establezca las necesidades de cada fármaco por separado.  

La suspensión del tratamiento con estos fármacos se realizará de forma gradual a lo largo de dos semanas, especialmente en pacientes con cardiopatía isquémica con el fin de evitar el fenómeno de rebote. 

En intervenciones quirúrgicas se puede mantener el betabloqueante siempre que su indicación no sea trivial; en caso contrario, interrumpir de forma gradual (no bruscamente) la administración del fármaco 24-48 horas antes de la cirugía.

 

 

8. CONSIDERACIONES PARA LA ELECCIÓN  

Todos los betabloqueantes tienen efectos terapéuticos y adversos similares; sin embargo, sus características farmacológicas (cardio selectividad, actividad simpaticomimética intrínseca) y farmacocinéticas específicas, la experiencia de uso, las formulaciones disponibles y la relación beneficio/riesgo y beneficio/coste favorable, pueden influir en la selección de un fármaco para una indicación determinada o cuando exista otra patología asociada (tablas 6 y 7).

 

TABLA 6

Elección de betabloqueantes en trastornos cardiovasculares

Indicación

Betabloqueante

Hipertensión.

Todos son eficaces por vía oral en el tratamiento de

 

la hipertensión.

 

El labetalol se emplea en las emergencias hiperten-

 

sivas.

Angina estable.

Todos son eficaces en la angina estable.

Arritmias.

Más experiencia con propranolol.

 

El sotalol es el único betabloqueante con actividad

 

antiarrítmica tipo III.

Infarto de miocardio:

 

- Prevención secundaria

Los agentes con ASI pueden ser menos beneficio-

 

sos; el efecto cardioprotector del labetalol no se ha

 

establecido.

- Tratamiento agudo

La elección está limitada por la disponibilidad de for-

 

mas para administración IV Hay más experiencia

 

con metoprolol, pero no se han establecido las

 

ventajas de los agentes selectivos frente a los no

 

selectivos. No hay experiencia con labetalol.

Cardiopatía hipertrófica.

Más experiencia con propranolol.

 

 

TABLA 7

Patología asociada que afecta a la elección del betabloqueante

Trastorno

Betabloqueante

Asma, enfermedad obstructiva crónica

Evitar el uso de betabloqueantes. Si han

pulmonar. Enfermedad circulatoria pe-

de usarse, emplear uno selectivo.

riférica, hipertensión arterial producida

 

por estrés.

 

Diabetes mellitus.

Probablemente pueden usarse con segu-

 

ridad en la mayoría de pacientes. Se

 

prefiere un agente selectivo en pacien-

 

tes insulino-dependientes.

Enfermedad de Raynaud.

Deben evitarse los betabloqueantes. Si es

 

necesario usar uno, el labetalol puede

 

ser de elección. Preferibles los betablo-

 

queantes con ASI.

Bradicardia.

Preferible un agente con actividad agonis-

 

ta parcial (ASI).

Depresión.

Preferible un agente hidrofílico, con ASI.

Insuficiencia vascular periférica.

Betabloqueante con ASI asociado a un va-

 

sodilatador.

Ansiedad, temblor esencial, hipertensión

Parecen ser superiores los betabloquean-

portal.

tes no selectivos.

Hipertiroidismo.

Preferible los betabloqueantes sin ASI.

Insuficiencia hepática, tratamientos pro-

Preferibles los betabloqueantes hidroso-

longados.

lubles.

Insuficiencia renal.

Mejor los betabloqueantes liposolubles o,

 

en todo caso, reducción de dosis en los

 

hidrosolubles.

 

9. RELACIÓN DE PRINCIPIOS ACTIVOS

 Los betabloqueantes que se encuentran comercializados en España son: Acebutolol, Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carteolol, Carvedilol, Celiprolol, Esmolol, Labetalol, Metoprolol, Nadolol, Nebivolol, Oxprenolol, Propranolol, Sotalol y Timolol.