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1- INDICACIONES
- Insuficiencia cardíaca congestiva.
- Arritmias cardíacas supraventriculares.
- Taquicardia paroxística supraventricular.
2- POSOLOGIA
En adultos:
- Dosis de choque IV:
10-15 mcg/Kg en dosis divididas durante 12-24 horas en intervalos
de 6-8 horas.
- Dosis de choque oral:
Ajustar la dosis por porcentaje de absorción oral. Normalmente,
se administran 0,5 mg inicialmente, luego 0,25 mg cada 6 horas
hasta que se logra el efecto deseado o la dosis de digitalización
total.
- Dosis de mantenimiento:
(depósitos corporales totales)x(% de pérdida diaria), donde los
depósitos corporales totales es la dosis de choque calculada y el %
pérdida diaria es 14 + (aclaramiento de creatinina:5). La dosis de
mantenimiento usual va de 0,125 a 0,5 mg/día. También se ha
descrito un nomograma de dosificación.
- Vía IM no se recomienda.
En niños:
- Dosis de digitalización total:
Recién nacidos prematuros: 20 æg/Kg vía oral.
Recién nacidos a término: 30 æg/Kg vía oral.
1-24 meses: 40-50 æg/Kg vía oral.
2-10 años: 30-40 æg/Kg vía oral.
Mayores de 10 años: 0,75-1,25 mg vía oral.
Administrar la mitad de la dosis de digitalización total
inicialmente, luego 1/4 cada 8-18 horas 2 veces.
- Dosis de mantenimiento:
Recién nacidos prematuros: 5 æg/Kg/día vía oral.
Recién nacidos a término: 8-10 æg/Kg/día vía oral.
1-24 meses: 10-12 æg/Kg/día vía oral.
2-10 años: 8-10 æg/Kg/día vía oral.
Mayores de 10 años: 0,125-0,25 mg/día vía oral.
En niños menores de 10 años, administrar la dosis en dos dosis
divididas por día. Calcular la dosis como 75% de la dosis oral para
todos los casos. Basar todas las dosis en el peso corporal ideal.
3- CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Digoxina está contraindicada en los siguientes casos:
- Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica, excepto arritmias
supraventriculares.
- Sospecha de intoxicación digitálica.
- Bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado en ausencia de
marcapasos mecánico.
- Fibrilación atrial con vía atrioventricular accesoria.
- Fibrilación ventricular.
Las alteraciones electrolíticas que predisponen a toxicidad
digitálica incluyen hipokalemia, hipomagnesemia e hipercalcemia. El
hipotiroidismo puede reducir las necesidades de digoxina debido al
menor volumen de distribución y menor aclaramiento. La
cardioversión directa conlleva menos riesgo en ausencia de
toxicidad digitálica.
Debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad
pulmonar, porque la hipoxia puede sensibilizar el miocardio a las
arritmias e incrementar el riesgo de toxicidad. Pueden ocurrir
bradiarritmias graves con síndrome de seno enfermo, pero existe
controversia con respecto a la importancia clínica de sus efectos
sobre el nodo senoatrial. Los glicósidos digitálicos pueden
incrementar el tamaño del infarto en el corazón funcionante.
Quinidina puede producir un incremento tanto en los niveles de
digitoxina como de digoxina. Amiodarona y verapamilo también
incrementan los niveles de digoxina.
La pérdida de potasio inducida por anfotericina B puede contribuir a
toxicidad por digitalis; vigilar regularmente los niveles séricos de
potasio y dar suplemento de sales de potasio si es necesario.
Digoxina y sales de calcio tienen acciones miocárdicas similares; usar
con precaución las sales de calcio parenterales.
Colestiramina y colestipol pueden unirse posiblemente a digoxina en el
intestino; separar las dosis y vigilar por si se produce reducción del
efecto de digitalis.
La pérdida de potasio inducida por la utilización de diuréticos a largo
plazo puede contribuir a intoxicación digitálica; vigilar los niveles
séricos de potasio y administrar cloruro potásico o un diurético
ahorrador de potasio según necesidad.
Con penicilamina puede ocurrir reducción de niveles plasmáticos de
digoxina; valorar la necesidad de incremento en la dosis de digoxina.
Espironolactona reduce la eliminación de digoxina, pero los metabolitos
de espironolactona puede también producir falsos incrementos en los
niveles plasmáticos de glucósidos digitálicos por algunos métodos;
vigilar por si aparece evidencia clínica de excesivo efecto de
digitalis.
Con sulfasalazina se produce reducción de la absorción gastrointestinal
de digoxina; espaciar las dosis puede no evitar la interacción;
monitorizar por si se produce reducción del efecto de digoxina.
Neomicina oral puede alterar la absorción de digoxina; si comienza una
terapia a largo plazo con neomicina oral vigilar los niveles de
digoxina.
Con amiodarona se produce un aumento de niveles plasmáticos de
digoxina; vigilar por si hay aumento del efecto de digoxina, utilizando
determinaciones plasmáticas de digoxina si es posible.
Los antiácidos pueden reducir la extensión de absorción de digoxina;
administrar digoxina 2 horas antes de los antiácidos.
Los á-bloqueantes pueden empeorar la insuficiencia cardíaca congestiva
o la bradicardia inducida por digitalis.
Los lactantes reciben dosis insignificantes de digoxina via leche
materna; la lactancia es segura durante la terapia con digoxina.
Digoxina no es una sustancia teratógena. Se puede administrar a mujeres
embarazadas para tratar la insuficiencia cardíaca congestiva fetal. La
toxicidad materna por digital se ha relacionado con toxicidad fetal y
aborto en un caso y cambios electrocardiográficos neonatales con la
posterior muerte del lactante en otro. Los niveles maternos deberían
monitorizarse porque, mientras progresa el embarazo, el aclaramiento
renal de digoxina se incrementa. Sin embargo, la biodisponibilidad de
digoxina también puede incrementarse. Por lo tanto, las concentraciones
plasmáticas pueden disminuir o aumentar; se sugiere realizar una
cuidadosa monitorización.
Con digoxina, hay una mayor prevalencia de efectos adversos en
ancianos, probablemente debido a dosificación impropia y desequilibrio
electrolítico en la mayoría de los casos. Los ancianos con enfermedad
isquémica pueden tener aumento de sensibilidad a los efectos
arritmogénicos de digoxina.
Evitar el método de choque de digitalización en insuficiencia cardíaca
congestiva cuando sea posible; intentar digitalizar con dosis de
mantenimiento y tratar la insuficiencia cardíaca con diuréticos. La
monitorización de niveles plasmáticos se recomienda en pacientes
críticos, aquellos con bajo aclaramiento de creatinina, que reciben
altas dosis para insuficiencia cardíaca congestiva y con sospecha de
toxicidad. Mantener adecuado potasio sérico. Monitorizar parámetros
usuales por si aparece toxicidad, especialmente síntomas del SNC como
apatía, agitación, confusión de comienzo reciente, y
pseudoalucinaciones. Revisar períodicamente la necesidad de continuar la
terapia, porque existe alguna evidencia que sugiere que la retirada de
digoxina puede ser satisfactoria en pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva con ritmo sinusal normal.
4- EFECTOS ADVERSOS
Las arritmias, enumeradas por orden decreciente de prevalencia, son
ritmos ventriculares prematuros, bloqueo cardíaco de segundo y tercer
grado, taquicardia juncional, taquicardia atrial con bloqueo,
taquicardia ventricular y bloqueo nodal senoatrial. Las alteraciones
visuales están relacionadas con los niveles plasmáticos y ocurren en
hasta el 25% de pacientes con intoxicación por digoxina. Incluyen visión
borrosa amarilla o verde, luces fluctuantes o halos o ceguera al color
rojo-verde. Los síntomas gastrointestinales ocurren frecuentemente e
incluyen molestia abdominal, anorexia, náuseas y vómitos. Los efectos
secundarios sobre el SNC ocurren frecuentemente, sin embargo son no
específicos, como debilidad, letargia, desorientación, agitación y
nerviosismo. También se han comunicado alucinaciones y psicosis.
Reacciones poco frecuentes incluyen hipersensibilidad y trombocitopenia.
Los glicósidos digitálicos tienen alguna actividad similar a estrógenos.