Medicamentos que inducen oculotoxicidad

 

 

Los agentes de la siguiente tabla se asocian con oculotoxicidad inducida por medicamentos cuando se administran sistemicamente.Ocasionalmente, se presenta visión borrosa inespecifica con la mayoría de los medicamentos; los medicamentos de esta tabla son aquellos que presentan una asociación definida con un patrón especifico de oculotoxicidad.

 

Alopurinol

 

Este medicamento se encuentra en las cataratas de pacientes con tratamiento crónico (unos 2 años). Los pacientes sin cataratas, en tratamiento con alopurinol no presentan tales depósitos. La exposición excesiva a la radiación ultravioleta puede contribuir a las cataratas asociadas con el alopurinol.

 

Amiodarona

 

Muchos pacientes tratados con amiodarona desarrollan microdepósitos corneales. Estos depósitos raramente interfieren con la visión y aparentemente son dosis dependientes y reversibles (desaparecen 3-7 meses después de la suspensión del medicamento). En un estudio se observaron opacidades diminutas en el cristalino en 7 de 14 pacientes tratados con amiodarona.

 

Anti-colinérgicos

 

Puede aparecer visión borrosa a causa de parálisis de la acomodación (cicloplejía). Estos medicamentos también dilatan la pupila (midriasis) lo que puede producir fotofobia y precipitar glaucoma de angulo estrecho. Se necesitan dosis altas para producir midriasis, la cual se asocia más frecuentemente con anticolinérgicos potentes como atropina, escopolamina o benzatropina. Los pacientes en tratamiento para el glaucoma de ángulo estrecho pueden tolerar la terapia con anticolinérgicos sistémicos, a pesar de lo cual deben evitarlos a menos que sea absolutamente necesario. De forma similar los pacientes tratados con escopolamina transdermal pueden mostrar signos oculares de la acción anticolinérgica. Los pacientes con glaucoma de angulo abierto, particularmente los que están en tratamiento, pueden tomar anticolinérgicos sin peligro. Todos los efectos oculares de los anticolinérgicos están relacionados con la dosis y son reversibles.

 

 


Antidepresivos heterocíclicos

 

Todos estos medicamentos poseen propiedades anticolinérgicas son capaces de precipitar glaucoma de angulo estrecho. La prevalencia de visión borrosa como consecuencia de la cicloplejía es del 10-20%, pero rara vez resulta molesta y es reversible. Ocasionalmente, ha aparecido oftalmoplejía por sobredosis de antidepresivos. La oftalmoplejía responde a la fisostigmina intravenosa.

 

Antihistamínicos

 

Todos estos medicamentos poseen cierto grado de actividad anticolinérgica y son capaces de precipitar glaucoma de angulo estrecho y cicloplejía. Tales efectos tienden a ser leves y reversibles. Se considera que también reducen significativamente la visión nocturna.

 

Bloqueantes

 

Puede aparecer irritación ocular como consecuencia de la disminución de la secreción lacrimal, que resulta rápidamente reversible al suspender el tratamiento.

 

Bromocriptina

 

La miopía parece ser la complicación más habitual de la terapia crónica con bromocriptina. Suele ser inapreciable hasta que el paciente se queja de visión borrosa y suele ser reversible tras 1-2 semanas de suspensión del tratamiento.

 

Busulfan

 

La terapia crónica (varios años) con busulfán se asocia con el desarrollo de cataratas capsulares posteriores.

 

Cloramfenicol

 

Ocasionalmente se han presentado neuritis óptica, papiledema y defectos en el campo visual, en pacientes en tratamiento con cloramfenicol. Tales efectos pueden aparecer tras semanas o años de tratamiento, pero son más comunes tras varios meses de uso. Muchos casos se han producido en niños con fibrosis quística, pero la asociación con esta enfermedad no está clara y quizá tan solo refleje el tipo de pacientes que están en tratamiento con cloramfenicol. Se han producido tanto fallo visual permanente como remisión tras la suspensión del tratamiento. Se recomienda que altas dosis de vitamina B puedan tener un efecto beneficioso, pero no está bien establecido.


Cloroquina

 

El uso de la cloroquina está limitado por la oculotoxicidad. Alrededor de un 50% de los pacientes tratados con cloroquina presentan depósitos corneales, menos de la mitad de los cuales presentan defectos visuales a consecuencia de tales depósitos. Estas opacidade son reversibles cuando se suspende el tratamiento y pueden aparecer tras dos meses de tratamiento. Los cambios tempranos de la retina (Depósitos y pigmentación de la mácula) suelen ser asintomáticos y reversibles. El daño más avanzado incluye hiperpigmentación de la mácula rodeada por un anillo despigmentado e hiperpigmentación de la retina. Los pacientes se quejan de dificultades para la lectura, visión borrosa; algunos refieren defectos en el campo visual y fotofobia y otros, defectos en la visión del color y destellos de luz. La tasa de prevalencia es de 3-45%, según el estudio.

La retinopatía por cloroquina es dosis-dependiente con una dosis umbral de 5,1 mg/Kg/día. La dosis diaria parece ser más importante que la dosis total o la duración de la terapia para el desarrollo de la retinopatía. Muchos autores recomiendan limitar la dosis diaria hasta un máximo de 250 mg. El pronóstico no es claro, la visión puede seguir deteriorandose tras la suspensión del tratamiento.

 

Clomifeno

 

Aproximadamente, del 2 al 10% de pacientes en tratamiento con clomifeno refieren trastornos de la visión, sobre todo visión borrosa, que desaparece al suspender el tratamiento.

 

Contraceptivos

 

Se han atribuido una variedad de trastornos vasculares de la retina a los anticonceptivos orales. Está asociación todavía no está clara. A menudo,las usuarias de anticonceptivos orales, no toleran las lentes de contacto, posiblemente a causa del edema ocular o la sequedad. Sin embargo,un ensayo prospectivo no demostró diferencias en la tolerancia a las lentes entre las usuarias y las no usuarias.


Corticoides

 

Estos medicamentos son capaces de producir una variedad de trastornos oculares, entre ellos glaucoma y cataratas. El aumento de la presión intraocular parece estar relacinado con la dosis y puede persistir durante los meses posteriores a la suspensión del tratamiento. El mecanismo exacto es desconocido, pero algunos lo han atribuido a la acumulación de polisacaridos. Las cataratas inducidas por corticoides (normalmente subcapsulares posteriores) aparecen en el 10-20% de los pacientes en tratamiento crónico. La formación de cataratas se relaciona con la dosis total (sobre 10 g de prednisona o un equivalente) y la duración del tratamiento, aunque otros no han encontrado ninguna relación. El resultado es variable, desde la mejoría a pesar de la continuación del tratamiento hasta la pérdida de visión.

 

Ciclofosfamida

 

Un estudio mostró una prevalencia del 17 % de visión borrosa durante la terapia a altas dosis, que revertía entre 1 hora a 14 días tras la suspensión del tratamiento.

 

Citarabina

 

Los efectos secundarios más comunes al tratamiento con citarabina que pueden encontrarse en la mayoría de los pacientes son conjuntivitis, daño corneal y fotofobia. Las gotas oculares de corticoides pueden ser beneficiosas pero tienen que usarse con precaución en pacientes con la córnea dañada.

 

Dietilcarbamazina

 

Se han presentado iritis y defectos permanentes del campo visual, que pueden ser provocados por un mecanismo inmunológico.

 

Disulfiram

 

Se han registrado unos pocos casos de neuritis retrobulbar, manifestados por una pérdida dramática de la agudeza visual y de la visión del color. En la mayoría de los pacientes, la visión recobra la normalidad tras la suspensión del tratamiento.

 

Doxorrubicina

 

Este medicamento, puede estimular la secreción lacrimal tras la administración pero durante un corto periodo de tiempo.


Etambutol

 

La neuritis retrobulbar es la primera complicación ocular de la terapia con etambutol. Los síntomas incluyen visión borrosa, escotoma y reducción del campo visual. También se han encontrado defectos en la visión del color, que suelen presentarse como una reducción en la percepción del verde. La neuritis retrobulbar es dosis dependiente y ocurre con mayor frecuencia con dosis de 25mg/Kg/día o más.

 

Suele comenzar tras 3-6 meses de tratamiento y revierte muy lentamente tras la suspensión del tratamiento. Dosis de hasta 15 mg/Kg/día parecen estar libres de efectos secundarios oculares.

 

Fenotiazinas

 

Las lesiones del cristalino, córnea y retina son los efectos más importantes de la oculotoxicidad inducida por medicamentos. Pueden aparecer depósitos blanco-amarillentos en el cristalino tras la terapia crónica con clorpromazina. Depósitos similares pueden aparecer en la córnea. La queratopatía epitelial, posiblemente a consecuencia de una reacción de fotosensibilidad, puede ocurrir tan sólo unos meses después del inicio del tratamiento a altas dosis. Se caracteriza por una opacificación difusa del epitelio de la córnea. Los depósitos del cristalino y de la córnea no suelen interferir en la visión y todos los efectos revierten lentamente.

La tioridazina también es capaz de producir depósitos en el cristalino y en la córnea, pero es más capaz de producir retinopatía pigmentaria, que también es dosis dependiente. Los pacientes pueden remitir visión borrosa, disminución de la visión nocturna y escotoma. La visión puede mejorar si se suspende el tratamiento en el momento a propiado, ya que en algunos casos ha continuado deteriorandose después de haber suspendido el tratamiento. Las fenotiazinas tienen cierta acción anticolinérgica y pueden precipitar glaucoma de ángulo estrecho.

 

Fluorouracilo

 

Se observa lagrimeo excesivo en un 50% de los pacientes tratados con fluorouracilo sistémico. Algunos pacientes pueden desarrollar inversión cicatricial del párpado o fibrosis reversible del ducto lacrimal (dacrioestenosis) cuando la terapia es prolongada.


Glucósidos digitálicos

 

El efecto ocular más importante de estos medicamentos es la percepción fría de los objetos o la aparición de un halo coloreado alrededor de los mismos. Tales efectos son más notables con luz brillante. La percepción del color puede verse afectada hasta el punto de verse los objetos amarillos (a veces verdes u otro color). Con la digoxina, los cambios de color se perciben cuando los niveles plasmático superan 1,5 ng/ml. Los glucósidos digitálicos también pueden producir fotofobia, visión borrosa, escotoma o destellos luminosos ante los ojos. Los efectos secundarios oculares se observan en al menos el 25% de los pacientes con intoxicación digitálica.

 

Hidroxicloroquina

 

Este medicamento tiene el mismo espectro de oculotoxicidad que la cloroquina,pero la prevalencia parece ser más baja. La dosis limite para la retinopatía es 7,8 mg/kg/día y muchos autores aconsejan limitarla a un máximo de 400 mg/día.

 

Indometacina

 

Se atribuye a la indometacina una serie de trastornos oculares incluida visión borrosa, depósitos corneales y retinopatias. Sin embargo,en estudios recientes no se demuestran tales trastornos y se cuestiona su significación.

 

Isoniacida

 

La neuritis óptica es una de las neuropatías posibles debidas al tratamiento con isoniacida. No suele ser frecuente, y suele presentarse en pacientes desnutridos o alcohólicos y se manifiesta como un trastorno en la percepción del rojo. Responde al tratamiento con piridoxina.

 

Isotreonina

 

Aparece blefaroconjuntivitis en más de la mitad de los pacientes tratados con isotreonina. Esta condición dolorosa aparentemente es dosis dependiente.

 

Metotrexato

 

Prevalencia del 14-25% de irritación ocular asociada a la terapia con metotrexato.


Sales de oro

 

Estos medicamentos pueden producir depósitos cristalinos microscópicos en la córnea, sobre todo en las capas superficiales. Estos depósitos se relacionan con la dosis y raramente se presentan a menos que la dosis parenteral sobrepase 1 gramo de oro. Los depósitos se disuelven lentamente tras la suspensión del tratamiento y no parece que afecten a la visión, por lo que no hay razón para suspender la terapia con oro.

 

Oxígeno

 

La fibroplastia retrolental es una complicación importante de la terapia con oxígeno en neonatos, sobre todo en prematuros y nacidos a término de bajo peso. El riesgo de fibroplastia retrolental en estos pacientes siempre que la concentración de oxígeno en el aire inspirado exceda lo normal.

 

Psoralenos

 

La combinación de psoralenos y radiación UVA se asocia al desarrollo de conjuntivitis, fotofobia y otros signos de irritación ocular. El uso de lentes protectoras anti-UVA reduce su prevalencia. La relación psoralenos más UVA con el desarrollo de cataratas no está demostrada clínicamente.

 

Quinidina

 

Se asocian con la sobredosis de quinidina: ambliopía, escotoma, visión doble, visión borrosa, pérdida de la visión del color y muy raramente ceguera. La mayoría de estos cambios son reversibles.

 

Quinina

 

Pueden aparecer como consecuencia del tratamiento o sobredosis con quinina: pérdida de agudeza visual y reducción del campo visual hasta incluso ceguera. Otros efectos pueden ser trastornos en la visión del color y ceguera nocturna. Tales efectos suelen ser reversibles, pero hay casos de constricción permanente del campo visual y ceguera. Estos efectos pueden ser el resultado de cambios producidos en los vasos de la retina.

 

Rifampicina

 

Conjuntivitis exudativa, dolor ocular y coloración anaranjada de las lentes de contacto y de las lágrimas pueden presentarse con la rifampicina; y revierten rapidamente al suspender el tratamiento.


Simpático-miméticos

 

Estos medicamentos son capaces de dilatar la pupila y precipitar glaucoma de angulo estrecho. Esto solamente ocurre tras el tratamiento con altas dosis.

 

Tamoxifeno

 

Han aparecido en algunos pacientes en tratamiento con tamoxifeno, finas opacidades retinales y a veces corneales a las que se atribuye una pérdida de agudeza visual.

 

Alcaloides de la vinca

 

Se les asocia una variedad de trastornos oculares, la mayoría (ptosis,diplopía) se asocian a una lesión del nervio craneal. La vincristina es más oculotóxica que la vinblastina.