FENITOINA

PRESENTACIONES DISPONIBLES

INDICACIONES

POSOLOGIA

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

EFECTOS ADVERSOS

* PRESENTACIONES DISPONIBLES

Fenitoina

Neosidantoina

cáps. 100 mg

amp. 250 mg / 5 ml

1- INDICACIONES

- Epilepsia (ataques generalizados tónico-clónicos y ataques parciales

simples y complejos).

2- POSOLOGIA

En adultos:

- Dosis de mantenimiento:

100 mg vía oral 3 veces al día inicialmente. Usando los niveles

plasmáticos como guía, aumentar la dosis en incrementos de 50-100

mg/día cada 5-7 días hasta lograr una dosis eficaz. Debido al

metabolismo dosis dependiente, pequeños incrementos en la dosis

pueden producir incrementos desproporcionados en los niveles

plasmáticos. La dosis de mantenimiento usual es 300-500 mg/día o

4-7 mg/Kg/día en 2 dosis. La administración diaria única se puede

considerar después de que se ha establecido un régimen de dosis

fraccionadas. Sólamente las cápsulas de fenitoína sódica de acción

prolongada se recomiendan para la administración diaria única.

- Dosis de choque oral:

1 g vía oral dividido en 3 dosis (400 mg, 300 mg y 300 mg),

administrado en un período de 4 horas. También se ha recomendado un

régimen individualizado de 19 mg/Kg en dosis divididas en un

período de 6-12 horas. Usando los niveles plasmáticos como guía, se

puede iniciar una dosis de mantenimiento dentro de 24 horas del

comienzo de la dosis de choque.

- Dosis de choque IV:

15-18 mg/Kg mediante inyección IV directa, a un ritmo no mayor de

50 mg/minuto. Este rango de dosis acaba en niveles plasmáticos

terapéuticos durante 18-24 horas en la mayoría de los pacientes.

Alternativamente, la dosis de choque, diluida con cloruro sódico al

0,45% o 0,9% hasta una concentración de fenitoína final de 20-30

mg/ml, se puede infundir a un ritmo no mayor de 50 mg/minuto.

La administración IM es dolorosa y acaba en absorción lenta, pero

completa debido al depósito de cristales de fenitoína en el músculo. Se

prefiere la vía IV en pacientes incapaces de tomar fenitoína por boca.

Si la vía IV no está disponible, debe incrementarse la dosis diaria de

fenitoína oral en 50% y administrarlo por vía IM; cuando se vuelve a vía

oral, administrar 50% de la dosis diaria de fenitoína oral durante el

mismo período de tiempo que el paciente recibió dosis IM. Se recomienda

monitorizar los niveles plasmáticos durante la conversión.

En niños:

- Dosis de mantenimiento:

5 mg/Kg/día vía oral inicialmente en 2-3 dosis divididas.

Aumentar la dosis inicial en pequeños incrementos cada 5-7 días

hasta dosis eficaz. Debido al metabolismo dosis dependiente,

pequeños incrementos en la dosis pueden producir incrementos

desproporcionados en niveles plasmáticos. La dosis de mantenimiento

usual es 5-8 mg/Kg/día en 2-3 dosis divididas.

- Dosis de choque IV:

Misma dosis que el adulto.

3- CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Fenitoína debe utilizarse con precaución durante el embarazo. También

debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática

severa. La retirada brusca del medicamento en pacientes con epilepsia

puede precipitar el status epiléptico.

Fenitoína se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna; sin

embargo, ocasionalmente los lactantes pueden experimentar reacciones

idiosincráticas o puede ocurrir inducción enzimática.

Los niveles plasmáticos de fenitoína se ha visto que varían ampliamente

en ancianos. La fracción libre de fenitoína está incrementada en

ancianos debido a la disminución de albúmina sérica. Parece haber buena

correlación entre los niveles de fenitoína en saliva y la fracción

libre, aunque las muestras de saliva son más difíciles de obtener en

ancianos debido a una producción disminuida y a la viscosidad

incrementada de saliva. Se debe monitorizar la eficacia, toxicidad y

niveles plasmáticos (libres si es posible) regularmente en ancianos,

sobre todo aquellos con albúmina sérica baja. El tiempo para alcanzar el

estado estacionario después de un ajuste de dosis puede ser más largo en

ancianos.

Cuando se administra con quinidina se produce un aumento del

metabolismo de quinidina; se debe monitorizar debido a los niveles y

efecto reducidos de quinidina, e incrementar la dosis de quinidina si

fuese necesario.

Con rifampicina se produce un aumento del metabolismo de fenitoína; se

debe monitorizar por los niveles reducidos de fenitoína e incrementar la

dosis de fenitoína si fuese necesario.

Junto con teofilina se produce un aumento en el metabolismo de este

medicamento; es necesario monitorizar los niveles plasmáticos de

teofilina e incrementar su dosis si fuese necesario.

El ácido valproico desplaza a fenitoína de los lugares de unión a

proteinas plasmáticas; se reducen los niveles plasmáticos de fenitoína;

la fenitoína libre se incrementa sólo temporalmente, así que un cambio

en la dosis de fenitoína no suele ser necesaria.

El uso crónico de grandes cantidades de alcohol puede estimular el

metabolismo de fenitoína; se deben monitorizar los niveles de fenitoína

en alcohólicos.

Con amiodarona se incrementan los niveles plasmáticos de fenitoína; se

debe monitorizar por los niveles plasmáticos excesivos de fenitoína, y

reducir la dosis de fenitoína si fuese necesario.

La terapia concomitante con cloramfenicol puede acabar en niveles

elevados de fenitoína por inhibición del metabolismo de fenitoína; debe

utilizarse otro antibiótico siempre que sea posible.

Cimetidina inhibe el metabolismo de fenitoína; se debe monitorizar por

niveles y efecto incrementados de fenitoína, y disminuir la dosis de

fenitoína si fuese necesario. Famotidina o ranitidina tienen menor

probabilidad de interaccionar con fenitoína.

Con fenitoína se incrementa el metabolismo de los anticonceptivos

orales; pueden ocurrir irregularidades menstruales y embarazos no

planeados; más probablemente con dosis bajas de anticonceptivos orales.

Fenitoína incrementa el metabolismo de dexametasona; otros

corticosteroides pueden ser afectados de forma similar.

Fenitoína incrementa el metabolismo de ciclosporina; se debe

monitorizar por si aparece disminución de los niveles de ciclosporina e

incrementar la dosis de ciclosporina si fuese necesario.

Disulfiram inhibe la inactivación de fenitoína por el hígado; pueden

ser necesarios ajustes de dosis de fenitoína.

Fenitoína IV ha producido hipotensión en pacientes gravemente enfermos

que reciben dopamina IV; se debe monitorizar la presión sanguínea si se

utiliza esta combinación.

Isoniazida inhibe el metabolismo hepático de fenitoína, incrementándose

el riesgo de toxicidad, sobre todo en acetiladores lentos; puede

requerirse reducción de la dosis de fenitoína.

Fenitoína inhibe el efecto antiparkinsoniano de levodopa; si debe

utilizarse fenitoína en un paciente en tratamiento con levodopa, se debe

monitorizar debido a la respuesta reducida de levodopa; en teoria, el

incremento en la dosis de levodopa podría restablecer la respuesta

antiparkinsoniana.

Los signos de toxicidad por litio pueden ocurrir con el uso combinado

de fenitoína en ausencia de litio plasmático incrementado; se debe

monitorizar por evidencia clínica de toxicidad por litio si el uso

combinado no puede evitarse.

Fenitoína incrementa el metabolismo de mexiletina; se debe monitorizar

por respuesta reducida de mexiletina e incrementar la dosis de este

medicamento si fuese necesario.

Omeprazol produce un modesto incremento en los niveles plasmáticos de

fenitoína; se debe monitorizar por excesivos niveles y respuesta de

fenitoína.

Fenilbutazona parece inhibir el metabolismo de fenitoína; esto puede

implicar reducción en la dosis de fenitoína.

Sulfonamidas inhiben el metabolismo de fenitoína y la desplazan de los

lugares de unión a proteinas plasmáticas; se deben monitorizar los

niveles plasmáticos de fenitoína si se planea una terapia de más de unos

pocos días de duración.

Fenitoína puede estimular el metabolismo de doxiciclina, posiblemente

disminuyendo el efecto antimicrobiano.

Las concentraciones plasmáticas de fenitoina pueden disminuir durante

el embarazo como resultado de aclaramiento plasmático incrementado. El

ajuste de la dosis de fenitoína para mantener las concentraciones

plasmáticas del medicamento parece mejorar el control de los ataques. El

riesgo de desarrollo de síndrome de hidantoína fetal es aproximadamente

de l5-10% cuando se toma fenitoína durante el embarazo; el riesgo de un

efecto menos grave sobre el desarrollo prenatal es del 30%. Los niveles

plasmáticos anticonvulsivos fueron más altos en madres con lactantes

malformados que en madres con lactantes normales.

Las pricipales características del síndrome de hidantoína fetal son

alteraciones craneofaciales (Ej: labio superior, hiperterolismo ocular,

puente nasal ancho, nariz corta, microcefalia, labio leporino y/o

paladar hendido, epicanto, hipoplasia digital con uñas pequeñas o

ausentes, defectos cardíacos y deficiencia en el crecimiento pre y

postnatal. También se ha informado de hernias inguinales e hipospadias.

El uso de fenitoína materna también se ha asociado con retraso del

desarrollo y deterioro intelectual. Informes anecdóticos de tumores en

diez niños prenatalmente expuestosa fenitoína y un barbitúrico han

producido una situación que en la exposición uterina puede potenciar

cáncer. Fenitoína puede producir una disminución en los factores de

coagulación K-dependientes, conduciendo a diatésis hemorrágica en el

recién nacido. Los niveles disminuidos de ácido fólico también se

producen; la suplementación con ácido fólico puede disminuir el riesgo

de anormalidades en el niño.

4- EFECTOS ADVERSOS

Quemazón o dolor en el lugar de inyección IV, ataxia, confusión, mareo

y somnolencia ocurren frecuentemente con fenitoína IV.

La bradicardia o hipotensión debidas a fenitoína IV se han producido

ocasionalmente; la disminución del ritmo de administración puede

minimizar estas complicaciones.

La erupción morbiliforme ocurre frecuentemente y con una variación

estacional notable. Otras reacciones de hipersensibilidad son raras,

suelen ocurrir a los 2 meses e incluyen fiebre, pruebas anormales de la

función hepática, hiperplasia linfoide, eosinofilia, eritema multiforme,

dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, leucopenia, anemia,

trombocitopenia o enfermedad del suero. Ocasionalmente, con la

administración crónica, ocurren hipertricosis, hipertrofia gingival

(especialmente en niños y adolescentes), facciones toscas o deficiencia

de folato. Se ha comunicado necrosis hepatocelular. Rara, pero a menudo

fatal, la necrosis hepatocelular se ha asociado a la terapia con

fenitoína. Suele acompañarse de otros signos de hipersensibilidad,

frecuentemente como parte de un síndrome difuso de linfadenopatía,

dermatitis exfoliativa, fiebre alta y leucocitosis. El comienzo suele

ocurrir durante las primeras 8 semanas de terapia.

Las principales alteraciones dérmicas que puede producir este

medicamento son: erupciones acneiformes, dermatitis exfoliativa, eritema

multiforme, reacciones similares a lupus eritematoso y necrolisis

epidérmica tóxica.

En menos de 25 casos ha aparecido anemia aplásica, pero la asociación

con fenitoína es fuerte.

Agranulocitosis, granulocitopenia o neutropenia comienzan después de

días a años de la terapia.

Anemia macrocítica se produce como consecuencia de la absorción y/o

utilización de folato y responde a la terapia de ácido fólico (aunque la

restitución de folato puede disminuir los niveles de fenitoína). La

macrocitosis leve es muy común (25% o más); el comienzo es impredecible,

pero suele aparecer después de 6 meses o más de terapia.

Trombocitopenia puede ser el resultado de una reacción inmune.

La necrosis hepatocelular se ha relacionado con la terapia de

fenitoína. Suele acompañarse por otros signos de hipersensibilidad (Ej:

fiebre, erupción, linfadenopatía). El comienzo suele ocurrir durante las

primeras 6 semanas de terapia. Las tasas de fatalidad comunicadas han

sido del 12%.

Fenitoína también produce alteraciones dermatológicas como erupciones

acneiformes, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, reacciones

similares a lupus eritematoso y necrolisis epidérmica tóxica.